金昌奔馬農用化工股份有限公司 “11.3” 中毒和窒息事故調查報告

       

2016年11月3日16時30分,金昌奔馬農用化工股份有限公司下屬電力公司2名職工在淨化作業區除塵崗位2#電捕器內檢修作業時,發生一起中毒和窒息事故,造成一人死亡,一人受傷。

一、事故單位基本情況

金昌奔馬農用化工股份有限公司成立於1999年12月29日,是甘肅金昌化學工業集團有限公司子公司,持有《安全生產許可證》(編號:甘WH安許證字(0478)號),主要負責人和管理人員安全資格齊全,單位地址:金昌市永昌縣河西堡鎮河雅路173號,經濟類型:有限責任公司。2015年1月份開始獨立運營。現有職工820人,設置型煤、造氣、淨化、合成、鍋爐、聯堿六個生產作業區和電力、儀表兩個專業化公司。主要生產液氨、純堿、農用氯化銨、碳酸氫銨。事故發生時該企業處於停產檢修狀態。

二、事故經過和搶救過程

(一)事故發生經過

11月3日下午15時左右,陳同銘、劉興糧、王永剛、張治濤等人在電力公司氨區檢修工段休息,副工長張治濤接到工長趙旭德電話,電話中安排陳同銘和劉興糧去檢修除塵崗位2#電捕器,並到操作室領取《受限空間作業核準證》,張治濤向陳同銘和劉興糧傳達了趙旭德的工作安排。15時40左右,陳同銘和劉興糧帶工具去2#電捕器檢修,在操作室未見到辦理《受限空間作業核準證》的人,便進行了斷電確認。陳同銘電話向工長趙旭德確認維修崗位後,上到2#電捕器塔台,打開底部人孔,觀察故障位置後,又爬到上部平台,打開上部的人孔進行通風。過了一會,劉興糧在上部人孔觀察後說“可以了”。劉興糧通過上部人孔進入2#電捕器,陳同銘把頭也伸進電捕器準備進入,劉興糧在裏麵說“不行”,陳同銘就用手拉劉興糧,在拉的過程中陳同銘昏倒。陳同銘醒來後,發現自己仰麵躺在平台上,用手機給工長趙旭德打電話說:“我和劉興糧被煤氣打了,快來”。陳同銘爬起來看到劉興糧還在電捕器裏,又伸手去拉他,在拉的過程中再次昏倒。

(二)搶救過程

16時30分左右,趙旭德接到陳同銘求救電話後,帶張明義、張治濤等人趕往事發地點,同時電話通知張德智上塔救人。張德智第一個到達事故現場,見到陳同銘手把人孔,身體發軟,呼吸不順暢,裏麵氣體向外衝,有非常刺鼻的味道,張德智掰開陳同銘的手並把他拉到通風處。看到劉興糧在電捕器裏離人孔不遠處,麵朝上躺著,就用手先把他的腿拉出來,這時電力公司的人到達現場,合力將劉興糧救出。16時40分左右,趙旭德到塔下取來氧氣罐給陳同銘和劉興糧吸氧,並輪換做人工呼吸和胸壓的同時,電話呼叫了120急救車。120急救車到達後,先後將陳同銘和劉興糧送往金昌市第一人民醫院救治,劉興糧搶救無效死亡。

三、事故發生時間

2016年11月3日16時30分。

四、事故發生地點

金昌奔馬農用化工股份有限公司除塵崗位2#電捕器。

五、事故類別:

中毒和窒息

六、事故傷亡人員情況

事故造成劉興糧死亡,陳同銘受傷。劉興糧,男,漢族,身份證號為xxx,家庭住址:甘肅省永昌縣河西堡鎮寺門村五社030號。陳同銘,男,漢族,身份證號為xxx,家庭住址:甘肅省永昌縣河西堡鎮河雅路金化西村19棟101號。

七、事故直接經濟損失

95萬元

八、事故性質

生產安全責任事故

九、事故原因分析

(一)直接原因

金昌奔馬農用化工股份有限公司對整個煤氣係統進行了惰性氣體和空氣置換後,各係統進入全麵檢修階段,頂部放空閥未打開過,由於電捕器高於煤氣櫃和羅茨風機進出口管道,比空氣輕的煤氣聚集在塔頂,隨著時間的推移,電捕器內富集了大量煤氣。電捕器處於工藝的高位,進出口管道直徑粗、管道長、彎頭多、高低起伏,管道內殘留的煤氣,隨著3#羅茨風機入口管道更換施工,氣體流動後,陸續又富集到電捕器內,造成頂部煤氣聚集。

劉興糧、陳同銘在未經許可,未采取任何個人安全防護措施,未辦理任何作業手續,明知2#電捕器是煤氣淨化除塵設備,屬於受限空間作業,存在煤氣富集危險的情況下,違章冒險進入2#電捕器內作業。

綜上所述,對受限空間內煤氣置換不徹底,員工違章冒險作業,是導致事故發生的直接原因。

(二)間接原因

1.金昌奔馬農用化工股份有限公司安全生產主體責任落實不到位,安全管理混亂,對習慣性違章冒險作業視而不見,是導致此次事故發生的主要原因。

2.金昌奔馬農用化工股份有限公司未嚴格落實《有限空間安全作業五條規定》等規章製度。特種作業人員未經培訓,未取得相關作業證的情況下進行特種作業;在未審批、未配備個人防中毒窒息等防護裝備、現場未配備應急裝備的情況下擅自進入有限空間作業,是導致此次事故發生的重要原因。

3.甘肅金昌化學工業集團有限公司對下屬子公司管理不到位,對安全生產工作重視程度不夠,在下屬含10個子公司的情況下,隻配備2名安全管理人員,且兼任金昌奔馬農用化工股份有限公司安全管理人員,無法保障對全公司安全工作的有效管理,是導致此次事故發生的又一重要原因。

十、事故責任認定及處理建議

1.劉興糧、陳同銘在未經許可,未采取任何個人安全防護措施,未辦理任何作業手續,明知2#電捕器是煤氣淨化除塵設備,屬於受限空間作業,存在煤氣富集危險的情況下,違章冒險進入2#電捕器內作業,對此次事故的發生負有主要責任。鑒於劉興糧在事故中死亡,免於責任追究,建議金昌奔馬農用化工股份有限公司對陳同銘調整工作崗位。

2.張德智,金昌奔馬農用化工股份有限公司淨化作業區崗長,在得到當天下午2#電捕器進行維修的情況下,準備工作不充分,風險預判不夠,對此次事故的發生負有重要責任。建議金昌奔馬農用化工股份有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予撤職處分。

3.趙旭德,金昌奔馬農用化工股份有限公司電力公司工長,安全管理不到位,對習慣性違章冒險作業視而不見,安排未經過正規培訓,未取得相關作業證人員從事特種作業,對此次事故的發生負有直接領導責任。建議金昌奔馬農用化工股份有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予行政記大過處分。

4.張治濤,金昌奔馬農用化工股份有限公司電力公司副工長,安排不具備資質電工進入受限空間作業,安全確認不到位,風險識別能力不強,對此次事故的發生負有直接領導責任。建議金昌奔馬農用化工股份有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予行政記過處分。

5.魯永強,金昌奔馬農用化工股份有限公司淨化作業區經理兼書記,對整個煤氣係統進行了惰性氣體和空氣置換後,未進行局部受限空間煤氣置換,也未取樣分析,對此次事故的發生負有主要領導責任。建議金昌奔馬農用化工股份有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予行政撤職處分。

6.陳勉,金昌奔馬農用化工股份有限公司電力公司經理,安全管理混亂,對習慣性違章冒險作業視而不見,對此次事故的發生負有主要領導責任。建議金昌奔馬農用化工股份有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予行政警告處分。

7.杜德海,金昌奔馬農用化工股份有限公司董事長,主體責任落實不到位,對此次事故的發生負有重要領導責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定,處上年度年收入30%的行政處罰。

8.甘肅金昌化學工業集團有限公司對下屬子公司安全管理不到位,對安全生產工作重視程度不夠,在下屬含10個子公司的情況下,隻配備2名安全管理人員,且兼任金昌奔馬農用化工股份有限公司安全管理人員,無法保障對全公司安全工作的有效管理,對此次事故的發生負有重要領導責任。建議甘肅金昌化學工業集團有限公司向市政府作出書麵檢查。

9.金昌奔馬農用化工股份有限公司為此次事故的責任單位。依照《中華人共和國安全生產法》第一百零九條規定,建議給予行政處罰25萬元。

十一、事故防範措施

1.甘肅金昌化學工業集團有限公司要加強對下屬子公司的安全管理,配強安全管理人員,提升管理能力,督促下屬子公司配備合理的應急救援裝備。

2.甘肅金昌化學工業集團有限公司要督促下屬單位認真貫徹落實國家法律法規及省委省政府、市委市政府關於安全生產工作相關規定和要求,嚴格落實企業安全生產主體責任,促進公司安全生產形勢整體好轉。

3.金昌奔馬農用化工股份有限公司要嚴格落實《有限空間安全作業五條規定》等規章製度,配備合理的應急救援裝備,杜絕不科學的救援行動。

4.金昌奔馬農用化工股份有限公司要及時修訂安全生產責任製,加強對員工的教育培訓,杜絕無證上崗。